Nazwa zajęć i termin zajęć.

Imię i nazwisko dziecka.

Data urodzenia dziecka.

Telefon kontaktowy do rodzica.

Adres poczty elektronicznej rodzica.

Akceptuję warunki / nie akceptuję warunków Regulaminu zajęć (dostępnego na www.kultura-siechnice.pl oraz w placówkach CK) i zgadzam się na ich stosowanie w odniesieniu do mojego dziecka w warsztatach organizowanych przez Centrum Kultury w Siechnicach.

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam na telefoniczny kontakt ze mną.

Wyrażam zgodę/nie wyrażam na otrzymywanie informacji z Centrum Kultury w Siechnicach drogą mailową.

Niniejszym *wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na wykorzystanie wizerunku mojego/mojego dziecka na potrzeby prowadzonej przez Centrum Kultury w Siechnicach dokumentacji fotograficznej ze swoich działań statutowych oraz działań promocyjnych (publikacje w Internecie oraz formy drukowane).

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na to, by moje dziecko samodzielnie przychodziło na warsztaty oraz samodzielnie wracało do domu po ich zakończeniu.^**

**Dotyczy dzieci, które ukończyły 7. rok życia. (art. 43 ust.1 ustawy Prawo o ruchu drogowym)

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na udzielenie wszelkiej pomocy przedmedycznej i medycznej w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia mojego dziecka.

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY

W związku z rozpoczęciem stosowania z dniem 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady  (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (dalej: Rozporządzenie), zgodnie z art. 13 informuję, iż:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Kultury w Siechnicach z siedzibą przy ul. Fabrycznej 15 w Siechnicach. Z Administratorem można się skontaktować poprzez adres korespondencyjny: ul. Fabryczna 15, 55-011 Siechnice lub  e-mail: sekretaria@kultura-siechnice.pl.
2. Administrator powołał inspektora danych osobowych, z którym kontakt możliwy jest poprzez adres korespondencyjny lub e-mail:iod@kultura-siechnice.pl.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu udziału pana /pani w warsztatach/zajęciach - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych oraz podmioty, które przetwarzają Pani/ Pana dane osobowe w imieniu Centrum Kultury na podstawie zawartej z nią umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające) jak i dostawcy usług wspierających działania Centrum oraz organy administracji publicznej (jeżeli wynika to z przepisu prawa, decyzji administracyjnej lub orzeczenia sądowego).
5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres 1 roku od daty zakończenia warsztatu/zajęć.
6. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania a także cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w każdym czasie co pozostanie bez wpływu na przetwarzanie którego dokonano przed jej wycofaniem.
7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową udziału w warsztatach/zajęciach.
9. Administrator dokłada wszelkich starań, aby zapewnić wszelkie środki fizycznej, technicznej i organizacyjnej ochrony danych osobowych przed ich przypadkowym czy umyślnym zniszczeniem, przypadkową utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami.